Продажа биологически активных добавок достигает высоких показателей и продолжает расти. Американская статистика говорит о том, что те или иные БАДы принимает 75% жителей США. Многие считают, что добавки приносят значительную пользу для здоровья, и это не удивительно: именно это основной посыл рекламы БАДов. Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смертности, поэтому добавки, предназначенные для «лечения, облегчения или предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний» очень популярны.
Как мы уже неоднократно отмечали, индустрия пищевых добавок почти не регулируется, а громкие заявления об эффективности зачастую не подкреплены достоверными доказательствами: в отличие от «нормального» лекарства, новый БАД может выйти на рынок легко и просто. Это приводит к многочисленным сообщениям о небезопасности ряда добавок и подозрениям, что в некоторых случаях они могут принести больше вреда, чем пользы. Сегодня мы рассмотрим масштабный мета-анализ пищевых добавок и их влияния на сердечно-сосудистые исходы, опубликованный в Annals of Internal Medicine в июле 2019 года под заголовком «Влияние пищевых добавок и диет на сердечно-сосудистые исходы» (оригинальное название «Effects of Supplements and Dietary Interventions on Cardiovascular Outcomes» — Прим. ред.).
Что было уже известно?
Конечно, вопрос о том, улучшают ли пищевые добавки состояние сердечно-сосудистой системы, возникал и раньше. Было проведено несколько крупных испытаний, но все они не смогли предоставить убедительных доказательств. Например, в рамках систематического обзора, проведенного в 2013 г. Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям, данных в пользу витаминных и минеральных добавок было недостаточно. Мета-анализ всех соответствующих РКИ, проводимых на протяжении 2017 года, выявил некоторую пользу от фолатов (производных фолиевой кислоты) в отношении инсульта, но не выявил положительных эффектов от поливитаминных препаратов, витамина С, витамина D, котором мы уже писали ранее, или кальция для сердечно-сосудистой системы.
Интересно, что в этом исследовании обнаружили также доказательства вреда ниацина и антиоксидантов. Существуют и другие работы, в которых рассматривали рыбий жир и витамин D и пришли к тем же результатам. Исключение составляет исследование REDUCE-IT, которое обнаружило клиническую пользу омега-3 жирной кислоты, но только в случае использования определенной рецептурной формы (высокоочищенный этиловый эфир эйкозапентаеновой кислоты).
Что делали авторы?
Методология нового исследования была следующей: авторы искали в базах данных англоязычные мета-анализы или рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие эффективность добавок или определенных схем питания у взрослых, в которых сообщалось об анализе смертности от всех причин и сердечно-сосудистых исходах. Этими к этим исходам относились сердечно-сосудистая смертность, инфаркты миокарда, инсульты и ишемическая болезнь сердца. Исследования, в которых рассматривались суррогатные или другие конечные точки были исключены (о том, какие бывают конечные точки, читайте в нашем FAQ — Прим. ред). Этот обзор был сфокусирован только на конкретных конечных точках, поэтому даже такие показатели, как качество жизни (что очень важно для пациентов), были исключены.
Что выяснили авторы?
С учетом описанных критериев, исследователи подобрали 942 исследования, в результате анализировали 24 типа изменений в питании (16 видов использования пищевых добавок и 8 схем питания). Данные включали 9 систематических обзоров и 4 новых РКИ, в общей сложности 105 мета-анализов, и 277 РКИ, в сумме на 992 129 пациентов. Изученные вмешательства:
16 различных добавок: витамины D, Е, С, B6, B3-ниацин, комплекс витаминов B, витамин А, мультивитаминная добавка, селен, железо, фолиевая кислота, кальций, кальций с витамином D, бета-каротин, антиоксиданты, омега-3 жирные кислоты.
8 различных диет: две диеты с уменьшенным потреблением соли (для «нормотоников» и «гипертоников»), средиземноморская диета, потребление пониженного количества насыщенных жиров или всех жиров, потребление модифицированных пищевых жиров, диеты с повышенным содержанием омега-3 альфа-линоленовой кислоты или омега-6 жирных кислот.
Ниже приведены ключевые выводы, некоторые из которых противоречат другим уже опубликованным данным.
Было обнаружено, что снижение содержания соли в рационе у людей без повышенного артериального давления («нормотоники») с умеренной достоверностью (умеренная достоверность означает, что выводы основаны на результатах нескольких близких по целям клинических независимых исследований — Прим. ред) снижает смертность от всех причин. Ни одна из других 23 добавок или коррекций питания не была связана с каким-либо достоверным снижением этого риска.
Исследование показало, что снижение потребления соли у лиц с артериальной гипертензией снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, также с умеренной достоверностью. Другие коррекции питания или прием пищевых добавок не показали какого-либо влияния на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Что касается влияния изученных факторов на частоту инфаркта миокарда, то только использование омега-3 жирных кислот было связано с небольшим, но статистически значимым снижением риска этого заболевания. Также только омега-3 жирные кислоты были ассоциированы со сниженным риском развития ишемической болезни сердца.
Фолиевая кислота была ассоциирована с более низким риском инсульта, в то время как кальций и витамин D были связаны с повышенным риском. Другие вмешательства не оказали влияния на риск.
Авторы составили «карту доказательств» (см рис. ниже), представленную в статье, с обобщением результатов всех вмешательств. Исследователи попытались сопоставить достоверность доказательств (кружки) с характером эффекта (степень затемнения ячеек). Из этой таблицы очевидно, что достоверность данных в целом не впечатляет. Ни одно из вмешательств не подкреплено действительно качественными доказательствами с высокой степенью достоверности (высокой степенью достоверности обладают выводы, которые базируются на результатах нескольких независимых клинических исследований с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах — Прим. ред).
Использованные в исследовании пищевые добавки и изменения в питании, а также полученные результаты. ALA — α-линоленовая кислота; LC-PUFA — длинноцепочечная полиненасыщенная жирная кислота (long-chain polyunsaturated fatty acid).
АнализПроведенный анализ указанных выше пищевых добавок и коррекций питания выявил только относительно слабые доказательства пользы небольшого количества продуктов и подходов для предотвращения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, но и некоторые несоответствия. Кажется неправдоподобным, что диета с низким содержанием натрия (низкосолевая) снижает смертность от всех причин как у гипертоников, так и у нормотоников, а вот от ССЗ — только у гипертоников.
Результаты, связанные с полиненасыщенными длинноцепочечными омега-3 жирными кислотами, содержащимися в весьма популярном рыбьем жире, также неоднозначны. Некоторую пользу выявили только исследования достаточно низкого качества, а вот рандомизированные исследования с более хорошим дизайном не показали убедительного эффекта. Однако, говорить о том, что в ингредиентах рыбьего жира точно нет ничего полезного мы тоже не можем, так как уже упомянутое выше исследование REDUCE-IT все же показало достоверное влияние на сердечно-сосудистые исходы в конкретной популяции при назначении определенной формы высокоочищенной омега-3 жирной кислоты.
Авторы мета-анализа отмечают, что польза фолатов была показана в единственном исследовании, которое изучало их эффективность в Китае, где обогащение ими пищи не проводится. Следовательно, положительные эффекты могут быть неактуальными в таких странах, как США, где ко многим продуктам дополнительно добавляют соли фолиевой кислоты.
Кальций и витамин D были ассоциированы с вредным воздействием на здоровье, включая инсульт и инфаркт миокарда. Об этом сообщается в нескольких исследованиях, заключающих, что прием обычных добавок кальция в отсутствие медицинской необходимости нецелесообразен. Однако сам по себе витамин D, по крайней мере, не оказывал вредного воздействия, но и не снижал риска сердечно-сосудистых заболеваний.
В отношении мультивитаминов авторы повторяют выводы гайдлайнов USPSTF 2014 о том, что отсутствуют доказательства, подтверждающие пользу мультивитаминов для снижения сердечно-сосудистых заболеваний или смертности.
Авторы указывают на некоторые важные ограничения, которые необходимо учитывать при использовании полученных ими результатов: .
В исследованиях были выраженные различия в исходных параметрах различных групп, включая такие факторы, как возраст, пол, состояние здоровья и социально-экономический статус. Было мало данных для оценки дозозависимых эффектов. Не было стратификации этих результатов по демографическим характеристикам или фоновым заболеваниям. Достоверность доказательств в целом была очень низкой.
Вывод
Веских аргументов в пользу пищевых добавок для предотвращения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему нет.
Чтение исследований по разным вариантам коррекции питания и пищевым добавкам может разочаровывать. Данные в большинстве случаев скудны, большая их часть получена в наблюдательных исследованиях, а также существует много других параметров, которые могут повлиять на эффективность (например, качество продуктов и питания в целом, аккуратность использования диеты), поэтому идентификация любого эффекта во всем этом шуме затруднительна. Исходя из этого мета-анализа, авторы которого сконцентрировались на тщательно отобранных доказательствах, можно сделать один из следующих выводов:
Биологически активные добавки не оказывают какого-либо значимого положительного эффекта на риски сердечно-сосудистых заболеваний или смертности от них.
Биологически активные добавки не были изучены достаточно, чтобы продемонстрировать преимущества, которые на данный момент предполагаются без достаточных оснований.
Польза от любой биологически активной добавки, если она вообще существует, невелика в контексте всех факторов, влияющих на здоровье сердечно-сосудистой системы.
Пока что третий вывод выглядит более правдоподобно. Если бы пищевые добавки или особые диетические подходы оказывали существенное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, доказательства этого встречались бы регулярно и обладали хорошей достоверностью. Такого не происходит. Следовательно, разумно предположить, что общая польза отдельных пищевых добавок или коррекций питания при сердечно-сосудистых заболеваниях не была продемонстрирована, поэтому нет убедительных доказательств в поддержку их применения.
