Расстройство аутистического спектра (РАС), или аутизм, - это нарушение развития, которое характеризуется проблемами в общении с другими людьми, ограниченными интересами, стереотипами в поведении. Аутизм - сложное расстройство, проявления которого изучены достаточно хорошо, а причины возникновения - нет.
Дети с аутизмом в пять раз чаще имеют проблемы с питанием по сравнению с детьми с физиологическим развитием по возрасту [1].
Проблемы питания детей-аутистов связаны с их особенностями развития. Одна из них - повышенная тревожность и привычка к стереотипам. Причина тревожности - более высокая сенсорная чувствительность. Что это значит? Дети-аутисты более восприимчивы к свету, запахам, цвету, внешнему виду и форме предметов, тактильным воздействиям (по сравнению с детьми той же возрастной группы без соответствующего диагноза). Тревожные расстройства и стремление к однообразию затрудняют социальную адаптацию. Также им свойственна сложность с концентрацией внимания на одной задаче в течение длительного периода. Представляете, как сложно такому ребенку усидеть за столом во время обеда? Все это накладывает свой отпечаток на рацион и пищевые предпочтения детей с РАС.
Пищевые ограничения и сопутствующие проблемы
Дети с РАС предпочитают в питании продукты с особой текстурой (напри мер, только мягкие или хрустящие). Отдают предпочтение пище светлого цвета (белый хлеб, макароны, песочное печенье, белое мясо)- они вызывают меньше тревоги, чем темные продукты. Большинству детей не нравится, когда разная еда смешивается или даже соприкасается на тарелке, потому что это изменяет ее структуру и форму и усиливает тревогу ребенка. Поэтому выбор продуктов и порой даже их марок у детей с РАС очень ограниченный, а рацион питания сложно сбалансировать. Такое ограничительное поведение получило название «избирательность питания» и является одним из критериев диагноза РАС [2].
Дети с РАС чаще жалуются на симптомы со стороны ЖКТ (хронический запор, понос или их чередование, боли в животе, возврат содержимого желудка в пищевод с возникновением изжоги - желудочно-пищеводный рефлюкс). Запоры, как правило, связаны с отсутствием овощей в рационе, малым потреблением воды, а также малоподвижным образом жизни, но могут быть вызваны стрессом - внезапной поездкой, о которой ребенок не знал, и даже погодными изменениями (что тоже стресс). Диарея зачастую возникает на определенные продукты, которые индивидуальны для каждого ребенка, нередко это молоко и новые продукты, вводимые в рацион. Изжогу могут провоцировать острые, соленые и жареные блюда. На вареные и тушеные продукты жалоб практически не бывает. Перечисленные симптомы и продукты, их вызывающие, необходимо учитывать при составлении рациона.
«Лечение» диетами
Мало того что дети с РАС плохо едят, родители их дополнительно сажают на диеты для «улучшения пищеварения». Чаще всего практикуются полный отказ от глютенсодержащих продуктов (глютен - это белок злаковых, содержится в продуктах из пшеницы, ячменя, ржи и пр., в частности в макаронах, хлебе, выпечке, кускусе), отказ от продуктов с белком коровьего молока, а также кето-диета (резкое ограничение углеводов и потребление большого количества животных жиров). Метаанализы исследований эффективности диет для улучшения пищеварения у детей с РАС не выявили никаких преимуществ [2]. Наоборот, ограничения еще больше суживают и без того небогатый рацион. А еще у детей с РАС чаще диагностируется снижение плотности костей, и исключение молочных продуктов (как основного источника кальция) может усугубить это состояние [З].
Поскольку у детей с аутизмом рацион не отличается разнообразием, появляются риски дефицита витаминов и минералов, а также макроэлементов (главным образом белка). При этом у них чаще наблюдается избыточная масса тела [4], вероятно, связанная с самой болезнью (приверженность к однообразной пище, избирательность в еде, отсутствие интереса к активному отдыху). Специалистам также необходимо брать в расчет, что некоторые из препаратов, назначаемых для коррекции симптомов РАС, имеют общий побочный эффект - повышение аппетита и увеличение массы тела [5], что также важно учитывать при планировании рациона.
Рекомендации по организации питания
Согласно современным рекомендациям по ведению детей с РАС, родителям нужно создавать рутину во время приема пищи. Для снятия тревожности ребенка можно воспользоваться мнемоническим правилом «что, где, чем, когда и как?» - а именно: предлагать заранее оговоренную еду, в знакомом месте, в любимой ребенком посуде, в одно и то же время. А как будет приготовлена пища и в каком виде она будет подана - решается индивидуально, исходя из привычек ребенка и уже знакомых ему продуктов.
Как расширить рацион
Сенсорная интеграция - это способность воспринимать и анализировать информацию, которую мы получаем от органов чувств. У детей с аутизмом замедлено сенсорное развитие, и мир они воспринимают совсем иначе. Поэтому важно постепенно интегрировать ребенка в окружающий мир (напри мер, ходить вместе в магазин и рассказывать, зачем и что там покупают; если ребенку нравится музыка - начать занятия по игре на музыкальном инструменте; вместе танцевать, трогать листья растений, гладить животных).
Такая же интеграция требуется в питании. Ребенка можно знакомить с продуктами в магазине, выращивать их в огороде или на подоконнике. Зрительный контакт с продуктами, совместный их выбор в магазине, участие в приготовлении с возможностью их помыть, потрогать, понюхать и даже лизнуть способствуют снятию тревожности и более легкому последующему введению продукта.
Постепенность- это основа интеграции. Не стоит спешить сразу накормить ребенка новым продуктом. Сначала следует рассказать о нем и обсудить его цвет, температуру, какой он на ощупь. Можно придумать сказку о нем. Затем предложить ребенку самому поделиться тем, что он ощущает от продукта. Потом показать, как он готовится, дать понюхать, потрогать пальчиком и потом предложить облизать его, взять кусочек продукта в руку, а потом попробовать. Чем больше радости и заинтересованности, тем лучше. Тарелки из арбузной корки, рожицы на пицце разными овощами, рисунки томатным соусом помогут ребенку освоиться с незнакомой едой, предоставят ему случай попробовать что-то новое. Это как раз та ситуация, когда можно играть с едой! И если эксперимент удался, и ребенок попробовал новую еду - нужно похвалить. Для ребенка с аутизмом крайне важно поощрение (в виде игрушки, похода на природу, исполнения желания и пр.) для закрепления нового навыка и социализации. При этом поощрение ребенок должен выбрать сам, так он будет более причастен к процессу интеграции и почувствует свою значимость.
А еще эта значимость возрастает в процессе игры. Ведь с ее помощью так легко познавать окружающий мир и самого себя. Почему бы не добавить форму игры и для знакомства с новыми продуктами в кругу семьи? Американские рекомендации предлагают такой вариант: к блюду на ужин (например, макаронам) можно ребенку добавить один из трех знакомых ему овощей на выбор: брокколи, цветную капусту или спаржу. Надо заранее сказать ребенку, что никто из членов семьи не знает, какой овощ будет добавлен, и семья будет его угадывать. Такой игрой родители предоставляют ребенку право выбора, участие в приготовлении пищи и в целом поощряют знакомство с продукта ми и их комбинациями.
Дети с РАС не любят овощи и фрукты, могут вообще их не есть или есть пару-тройку видов, поэтому родители часто прибегают к уловкам и «прячут» овощи во время готовки: добавляют в котлеты, фарш, смешивают с мясом при обжарке. Заставлять ребенка есть тот или иной продукт нельзя. Ребенок сам решит, когда его попробовать. Возможно, пожаренный кольцами кабачок вызовет неприязнь, но тушеный овощ станет любимым. Поэтому следует продолжать предлагать разные овощи и фрукты и готовить их разными способами.
БАД
Для восполнения дефицитов родители предпочитают давать детям с РАС различные витамины, минералы, их комплексы и прочие БАД. Исследования эффективности и безопасности их приема у детей с РАС не выявили преимуществ их использования, а крупные медицинские организации не рекомендуют использовать БАД для лечения симптомов РАС у детей [б- 8]. Тем не менее при невозможности сбалансировать рацион вопрос о применении отдельных витаминов и минералов дол жен решаться диетологами.
Как врач, не могу не сделать акцент на риске взаимодействия некоторых витаминов и минералов с препаратами, используемыми в лечении РАС (нейролептики, антипсихолитики, ингибиторы обратного захвата серотонина), что может повлечь снижение эффективности последних и возникновение побочных эффектов. Родителям рекомендуется сообщать обо всех принимаемых добавках лечащему врачу.
Таким образом, создание сбалансированного рациона и организация питания для детей с РАС - это многозадачный, постепенный и требующий колоссального терпения процесс, участие в котором требует слаженной работы родителей, диетолога, гастроэнтеролога, психиатра и клинического психолога (желательно со специализацией в поведенческой терапии и пищевом поведении).
Автор: Наталья Зильбер Врач-педиатр, клинический фармаколог, нутрициолог
Статья опубликована в PDF приложении Журнала за сентябрь 2022 года. Приложение к сетевому изданию "Nutritiologists”. Сентябрь 2022 (3)
Источники:
Дети с аутизмом в пять раз чаще имеют проблемы с питанием по сравнению с детьми с физиологическим развитием по возрасту [1].
Проблемы питания детей-аутистов связаны с их особенностями развития. Одна из них - повышенная тревожность и привычка к стереотипам. Причина тревожности - более высокая сенсорная чувствительность. Что это значит? Дети-аутисты более восприимчивы к свету, запахам, цвету, внешнему виду и форме предметов, тактильным воздействиям (по сравнению с детьми той же возрастной группы без соответствующего диагноза). Тревожные расстройства и стремление к однообразию затрудняют социальную адаптацию. Также им свойственна сложность с концентрацией внимания на одной задаче в течение длительного периода. Представляете, как сложно такому ребенку усидеть за столом во время обеда? Все это накладывает свой отпечаток на рацион и пищевые предпочтения детей с РАС.
Пищевые ограничения и сопутствующие проблемы
Дети с РАС предпочитают в питании продукты с особой текстурой (напри мер, только мягкие или хрустящие). Отдают предпочтение пище светлого цвета (белый хлеб, макароны, песочное печенье, белое мясо)- они вызывают меньше тревоги, чем темные продукты. Большинству детей не нравится, когда разная еда смешивается или даже соприкасается на тарелке, потому что это изменяет ее структуру и форму и усиливает тревогу ребенка. Поэтому выбор продуктов и порой даже их марок у детей с РАС очень ограниченный, а рацион питания сложно сбалансировать. Такое ограничительное поведение получило название «избирательность питания» и является одним из критериев диагноза РАС [2].
Дети с РАС чаще жалуются на симптомы со стороны ЖКТ (хронический запор, понос или их чередование, боли в животе, возврат содержимого желудка в пищевод с возникновением изжоги - желудочно-пищеводный рефлюкс). Запоры, как правило, связаны с отсутствием овощей в рационе, малым потреблением воды, а также малоподвижным образом жизни, но могут быть вызваны стрессом - внезапной поездкой, о которой ребенок не знал, и даже погодными изменениями (что тоже стресс). Диарея зачастую возникает на определенные продукты, которые индивидуальны для каждого ребенка, нередко это молоко и новые продукты, вводимые в рацион. Изжогу могут провоцировать острые, соленые и жареные блюда. На вареные и тушеные продукты жалоб практически не бывает. Перечисленные симптомы и продукты, их вызывающие, необходимо учитывать при составлении рациона.
«Лечение» диетами
Мало того что дети с РАС плохо едят, родители их дополнительно сажают на диеты для «улучшения пищеварения». Чаще всего практикуются полный отказ от глютенсодержащих продуктов (глютен - это белок злаковых, содержится в продуктах из пшеницы, ячменя, ржи и пр., в частности в макаронах, хлебе, выпечке, кускусе), отказ от продуктов с белком коровьего молока, а также кето-диета (резкое ограничение углеводов и потребление большого количества животных жиров). Метаанализы исследований эффективности диет для улучшения пищеварения у детей с РАС не выявили никаких преимуществ [2]. Наоборот, ограничения еще больше суживают и без того небогатый рацион. А еще у детей с РАС чаще диагностируется снижение плотности костей, и исключение молочных продуктов (как основного источника кальция) может усугубить это состояние [З].
Поскольку у детей с аутизмом рацион не отличается разнообразием, появляются риски дефицита витаминов и минералов, а также макроэлементов (главным образом белка). При этом у них чаще наблюдается избыточная масса тела [4], вероятно, связанная с самой болезнью (приверженность к однообразной пище, избирательность в еде, отсутствие интереса к активному отдыху). Специалистам также необходимо брать в расчет, что некоторые из препаратов, назначаемых для коррекции симптомов РАС, имеют общий побочный эффект - повышение аппетита и увеличение массы тела [5], что также важно учитывать при планировании рациона.
Рекомендации по организации питания
Согласно современным рекомендациям по ведению детей с РАС, родителям нужно создавать рутину во время приема пищи. Для снятия тревожности ребенка можно воспользоваться мнемоническим правилом «что, где, чем, когда и как?» - а именно: предлагать заранее оговоренную еду, в знакомом месте, в любимой ребенком посуде, в одно и то же время. А как будет приготовлена пища и в каком виде она будет подана - решается индивидуально, исходя из привычек ребенка и уже знакомых ему продуктов.
Как расширить рацион
Сенсорная интеграция - это способность воспринимать и анализировать информацию, которую мы получаем от органов чувств. У детей с аутизмом замедлено сенсорное развитие, и мир они воспринимают совсем иначе. Поэтому важно постепенно интегрировать ребенка в окружающий мир (напри мер, ходить вместе в магазин и рассказывать, зачем и что там покупают; если ребенку нравится музыка - начать занятия по игре на музыкальном инструменте; вместе танцевать, трогать листья растений, гладить животных).
Такая же интеграция требуется в питании. Ребенка можно знакомить с продуктами в магазине, выращивать их в огороде или на подоконнике. Зрительный контакт с продуктами, совместный их выбор в магазине, участие в приготовлении с возможностью их помыть, потрогать, понюхать и даже лизнуть способствуют снятию тревожности и более легкому последующему введению продукта.
Постепенность- это основа интеграции. Не стоит спешить сразу накормить ребенка новым продуктом. Сначала следует рассказать о нем и обсудить его цвет, температуру, какой он на ощупь. Можно придумать сказку о нем. Затем предложить ребенку самому поделиться тем, что он ощущает от продукта. Потом показать, как он готовится, дать понюхать, потрогать пальчиком и потом предложить облизать его, взять кусочек продукта в руку, а потом попробовать. Чем больше радости и заинтересованности, тем лучше. Тарелки из арбузной корки, рожицы на пицце разными овощами, рисунки томатным соусом помогут ребенку освоиться с незнакомой едой, предоставят ему случай попробовать что-то новое. Это как раз та ситуация, когда можно играть с едой! И если эксперимент удался, и ребенок попробовал новую еду - нужно похвалить. Для ребенка с аутизмом крайне важно поощрение (в виде игрушки, похода на природу, исполнения желания и пр.) для закрепления нового навыка и социализации. При этом поощрение ребенок должен выбрать сам, так он будет более причастен к процессу интеграции и почувствует свою значимость.
А еще эта значимость возрастает в процессе игры. Ведь с ее помощью так легко познавать окружающий мир и самого себя. Почему бы не добавить форму игры и для знакомства с новыми продуктами в кругу семьи? Американские рекомендации предлагают такой вариант: к блюду на ужин (например, макаронам) можно ребенку добавить один из трех знакомых ему овощей на выбор: брокколи, цветную капусту или спаржу. Надо заранее сказать ребенку, что никто из членов семьи не знает, какой овощ будет добавлен, и семья будет его угадывать. Такой игрой родители предоставляют ребенку право выбора, участие в приготовлении пищи и в целом поощряют знакомство с продукта ми и их комбинациями.
Дети с РАС не любят овощи и фрукты, могут вообще их не есть или есть пару-тройку видов, поэтому родители часто прибегают к уловкам и «прячут» овощи во время готовки: добавляют в котлеты, фарш, смешивают с мясом при обжарке. Заставлять ребенка есть тот или иной продукт нельзя. Ребенок сам решит, когда его попробовать. Возможно, пожаренный кольцами кабачок вызовет неприязнь, но тушеный овощ станет любимым. Поэтому следует продолжать предлагать разные овощи и фрукты и готовить их разными способами.
БАД
Для восполнения дефицитов родители предпочитают давать детям с РАС различные витамины, минералы, их комплексы и прочие БАД. Исследования эффективности и безопасности их приема у детей с РАС не выявили преимуществ их использования, а крупные медицинские организации не рекомендуют использовать БАД для лечения симптомов РАС у детей [б- 8]. Тем не менее при невозможности сбалансировать рацион вопрос о применении отдельных витаминов и минералов дол жен решаться диетологами.
Как врач, не могу не сделать акцент на риске взаимодействия некоторых витаминов и минералов с препаратами, используемыми в лечении РАС (нейролептики, антипсихолитики, ингибиторы обратного захвата серотонина), что может повлечь снижение эффективности последних и возникновение побочных эффектов. Родителям рекомендуется сообщать обо всех принимаемых добавках лечащему врачу.
Таким образом, создание сбалансированного рациона и организация питания для детей с РАС - это многозадачный, постепенный и требующий колоссального терпения процесс, участие в котором требует слаженной работы родителей, диетолога, гастроэнтеролога, психиатра и клинического психолога (желательно со специализацией в поведенческой терапии и пищевом поведении).
Автор: Наталья Зильбер Врач-педиатр, клинический фармаколог, нутрициолог
Статья опубликована в PDF приложении Журнала за сентябрь 2022 года. Приложение к сетевому изданию "Nutritiologists”. Сентябрь 2022 (3)
Источники:
